様式第2号(第6条関係)
予防接種依頼書交付申請書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

(保護者)住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
続柄(　　)　
　　　　　　　　　　　　　電　話　　　（　　　）　　　　

　下記のとおり、予防接種を赤磐市内で接種することが困難でありますので、予防接種依頼書を交付してくださいますよう申請いたします。

記

1	被接種者氏名	性別　　　　　	
2	生年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
3	住民基本台帳登録地	岡山県赤磐市	
4	滞在先の住所	　	
5	予防接種の種類	　	
6	申請理由	　	
		　	
7	接種医療機関	　	
8	その他