様式第6号(第8条関係)

養育医療給付継続申請書	
フリガナ
本人氏名	　	生年月日	年　　月　　日　　	
本人住所	　	
医療券	負担者番号	　	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	有効期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
出生時の体重	グラム	現在の体重	月　　日現在　　　グラム	
これまでの経過及び現在の症状	　	
医療の継続を必要とする理由等	　	
継続を必要とする期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
継続の結果による回復状況の見込	　	

　上記のとおり養育医療の給付を継続する必要があるので、申請します。

　　　　　年　　月　　日	
　	指定医療機関名及び所在地	
	医師氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
　赤磐市長　　　　　　様	
申請受付年月日	　	決定年月日