様式第4号の2(第10条の2関係)
予防接種料金給付申請書兼請求書
年　　月　　日
赤磐市長　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(請求者)　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
被接種者との続柄(　　)　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
被接種者	ふりがな氏名		生年月日	年　　月　　日　　	
	住所	赤磐市	
接種医療機関	名称：
所在地：	

接種日	ワクチンの種類	期／回	自己負担額(A)	　上限額(B)	申請(請求)額
(AとBのうち低い額)	
			円	円	円	
			円	円	円	
			円	円	円	
			円	円	円	
			円	円	円	
			円	円	円	
合計金額	円		円	
　※太枠内には記入しないでください。
　※市の委託医療機関の契約単価が上限額となります。

　【添付書類】　1　領収書の原本
　　　　　　　　　　　(被接種者の氏名、接種したワクチンごとの金額の記載があること)
　　　　　　　　2　予防接種の記録が記載されている書類の写し(母子健康手帳等)

　【振込先】
金融機関名	銀行・農協
金庫	本店・支店
支所・出張所	
預金種別	普通
当座	口座番号	
									
ふりがな		
口座名義人		
　※振込先の口座名義人は申請者と同一氏名をご記入ください。