様式第1号(第5条関係)
養育医療意見書	
フリガナ	　	性別	男・女	生年月日	年　月　日	
氏名	　					
在胎週数	(単胎／双胎(　胎児))	出生時の体重	グラム　	
症状の概要	1　一般状態	(1)　運動不安・痙攣
(2)　運動が異常に少ない	
	2　体温	(1)　摂氏34度以下	
	3	呼吸器
循環器	(1)　強度のチアノーゼ持続
(2)　チアノーゼ発作を繰り返す
(3)　呼吸数が毎分50以上で増加傾向
(4)　呼吸数が毎分30以下
(5)　出血傾向が強い	
	4　消化器	(1)　生後24時間以上排便がない
(2)　生後48時間以上嘔吐が持続
(3)　血性吐物がある
(4)　血性便がある	
	5　黄疸	(1)　生後数時間以内に発生　　　(2)異常に強い	
	その他の意見
(合併症の有無等)	　	
診療予定期間	年　　月　　日　　から　　　　年　　月　　日　　まで　　　	
現在までに受けた医療	保育器の使用　人工換気療法　酸素吸入　経管栄養　持続静脈内注射

その他の医療	
症状の経過	　	
　上記のとおり診断する。
　　　　　年　　月　　日	
　	指定医療機関名及び所在地	
　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　印