介護 申請書ダウンロード（令和6年4月1日更新）

介護保険における個人番号記入欄のある申請書について

介護保険における個人番号記入欄のある申請書の取り扱いについて (PDFファイル: 163.8KB)

委任状 (Wordファイル: 28.0KB)

委任状 (PDFファイル: 423.2KB)

資格・介護認定関係

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 (Wordファイル: 121.0KB)

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 (PDFファイル: 244.0KB)

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 （記入例） (PDFファイル: 929.3KB)

介護保険 要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定取消し申請書 (Wordファイル: 38.5KB)

介護保険 要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定取消し申請書 (PDFファイル: 109.6KB)

介護保険 要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定取下げ書 (Wordファイル: 36.0KB)

介護保険 要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定取下げ書 (PDFファイル: 80.9KB)

介護保険主治医変更届 (Wordファイル: 16.4KB)

介護保険主治医変更届 (PDFファイル: 88.0KB)

介護保険 被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 19.6KB)

介護保険 被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 118.3KB)

介護保険被保険者資格喪失届（死亡） (Excelファイル: 21.6KB)

介護保険被保険者資格喪失届（死亡） (PDFファイル: 138.6KB)

介護保険被保険者資格喪失届（転出） (Excelファイル: 21.9KB)

介護保険被保険者資格喪失届（転出） (PDFファイル: 132.2KB)

障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 30.0KB)

障害者控除対象者認定申請書 (PDFファイル: 72.2KB)

サービス利用関係

居宅サービス計画作成依頼(変更)・介護予防サービス計画書作成依頼(変更)・介護予防ケアマネジメント依頼(変更）届出書 (Excelファイル: 32.5KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)・介護予防サービス計画書作成依頼(変更)・介護予防ケアマネジメント依頼(変更）届出書 (PDFファイル: 154.6KB)

介護サービス計画関係資料交付申請書 (Excelファイル: 39.0KB)

介護サービス計画関係資料交付申請書 (PDFファイル: 15.6KB)

介護サービス計画関係資料を郵送で請求される場合 (PDFファイル: 92.4KB)

介護保険 負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 21.8KB)

介護保険 負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 136.2KB)

介護保険 負担限度額認定申請書（記入例） (PDFファイル: 144.5KB)

介護保険 負担限度額認定申請書（必要書類等） (PDFファイル: 391.0KB)

介護保険送付先変更届 (Excelファイル: 15.1KB)

介護保険送付先変更届 (PDFファイル: 121.5KB)

介護保険高額介護（予防）サービス費等振込口座変更依頼書 (Wordファイル: 42.0KB)

介護保険高額介護（予防）サービス費等振込口座変更依頼書 (PDFファイル: 93.4KB)

高額医療合算介護（予防）サービス費振込口座変更依頼書 (Wordファイル: 41.0KB)

高額医療合算介護（予防）サービス費振込口座変更依頼書 (PDFファイル: 94.1KB)

住宅改修・福祉用具購入関係

事業者向け押印廃止通知 (PDFファイル: 406.4KB)

介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 57.5KB)

介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 204.7KB)

介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（必要書類） (PDFファイル: 75.6KB)

介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 52.5KB)

介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 120.6KB)

介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（必要書類） (PDFファイル: 49.4KB)

介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） (Wordファイル: 21.6KB)

介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） (PDFファイル: 137.9KB)

介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（必要書類） (PDFファイル: 66.0KB)

介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） (Wordファイル: 21.7KB)

介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） (PDFファイル: 136.9KB)

介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）（必要書類） (PDFファイル: 54.0KB)

住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 43.5KB)

住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 126.7KB)

住宅改修の承諾書（任意様式） (Wordファイル: 28.5KB)

住宅改修の承諾書（任意様式） (PDFファイル: 37.7KB)

サービス事業者関係

介護保険施設 入所・退所 連絡票 (Wordファイル: 34.0KB)

介護保険施設 入所・退所 連絡票 (Excelファイル: 26.5KB)

介護保険施設 入所・退所 連絡票 (PDFファイル: 106.9KB)

介護保険住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票 (Excelファイル: 14.3KB)

介護保険住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居）連絡票 (PDFファイル: 57.7KB)

介護給付費過誤申立書提出依頼 (Excelファイル: 26.5KB)

介護給付費過誤申立書提出依頼 (PDFファイル: 82.0KB)

過誤申立の流れ（減額の例） (PDFファイル: 267.0KB)

介護保険事業者・事故報告書 (Excelファイル: 18.6KB)

介護保険事業者・事故報告書 (PDFファイル: 643.7KB)

指定事業者関係

地域密着型(介護予防)サービス事業者・居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者

指定申請書（様式第1号） (Excelファイル: 29.5KB)

指定申請書（様式第1号） (PDFファイル: 112.0KB)

変更届出書（様式第2号） (Excelファイル: 22.4KB)

変更届出書（様式第2号） (PDFファイル: 79.0KB)

廃止・休止・再開届出書（様式第3号） (Excelファイル: 23.7KB)

廃止・休止・再開届出書（様式第3号） (PDFファイル: 62.0KB)

指定更新申請書（様式第5号） (Excelファイル: 25.5KB)

指定更新申請書（様式第5号） (PDFファイル: 78.7KB)

付表1から付表11

付表1（夜間対応型訪問介護事業所） (Excelファイル: 20.6KB)

付表1（夜間対応型訪問介護事業所） (PDFファイル: 163.5KB)

付表2－1（認知症対応型通所介護（単独型・併設型）） (Excelファイル: 22.5KB)

付表2－1（認知症対応型通所介護（単独型・併設型）） (PDFファイル: 208.7KB)

付表2－2（認知症対応型通所介護（共用型）） (Excelファイル: 23.6KB)

付表2－2（認知症対応型通所介護（共用型）） (PDFファイル: 216.5KB)

付表3（小規模多機能型居宅介護事業所） (Excelファイル: 31.0KB)

付表3（小規模多機能型居宅介護事業所） (PDFファイル: 236.4KB)

付表4（認知症対応型共同生活介護事業所） (Excelファイル: 22.9KB)

付表4（認知症対応型共同生活介護事業所） (PDFファイル: 205.5KB)

付表5（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所） (Excelファイル: 23.0KB)

付表5（地域密着型特定施設入居者生活介護事業所） (PDFファイル: 209.5KB)

付表6（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所） (Excelファイル: 27.5KB)

付表6（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所） (PDFファイル: 196.8KB)

付表7（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所） (Excelファイル: 21.3KB)

付表7（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所） (PDFファイル: 168.0KB)

付表8（複合型サービス事業所） (Excelファイル: 32.9KB)

付表8（複合型サービス事業所） (PDFファイル: 246.0KB)

付表9（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 18.0KB)

付表9（地域密着型通所介護） (PDFファイル: 105.2KB)

付表10（居宅介護支援事業所） (Excelファイル: 20.2KB)

付表10（居宅介護支援事業所） (PDFファイル: 163.3KB)

付表11（介護予防支援事業所） (Excelファイル: 18.0KB)

付表11（介護予防支援事業所） (PDFファイル: 138.8KB)

添付書類

添付書類一覧 (PDFファイル: 102.9KB)

管理者経歴書（参考様式2） (Excelファイル: 16.0KB)

管理者経歴書（参考様式2） (PDFファイル: 146.8KB)

平面図（参考様式3） (Excelファイル: 11.7KB)

平面図（参考様式3） (PDFファイル: 60.6KB)

設備等一覧表（参考様式4） (Excelファイル: 11.6KB)

設備等一覧表（参考様式4） (PDFファイル: 58.1KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5） (Excelファイル: 10.4KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5） (PDFファイル: 56.0KB)

誓約書（参考様式6） (Excelファイル: 596.6KB)

誓約書（参考様式6） (PDFファイル: 210.1KB)

介護支援専門員一覧(参考様式7） (Excelファイル: 10.4KB)

介護支援専門員一覧（参考様式7） (PDFファイル: 33.6KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 51.5KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (PDFファイル: 145.1KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援、地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）令和6年6月1日から (Excelファイル: 165.8KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援、地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）令和6年4月、5月分 (Excelファイル: 200.5KB)

各加算等に係る届出書 (Excelファイル: 359.3KB)