高齢者・障害者福祉 申請書ダウンロード

配食サービス関係

65歳以上の住民税非課税世帯の人が対象

配食サービス利用申請書 (Wordファイル: 19.7KB)

配食サービス利用申請書 (PDFファイル: 109.6KB)

福祉タクシー関係

75歳以上の人や身体障害者手帳（1～3級）、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳（1～2級）所持者で住民税非課税世帯の人が対象

福祉タクシー券交付申請書 (Wordファイル: 49.0KB)

福祉タクシー券交付申請書 (PDFファイル: 64.4KB)

リフトタクシー関係

車いす用リフト付きタクシーでなければ移動が困難な人が対象

リフトタクシ―券交付申請書 (Wordファイル: 37.0KB)

リフトタクシ―券交付申請書 (PDFファイル: 49.4KB)

住宅改造関係

非課税で住宅の改造が必要な人が対象 ※他の住宅改修制度が優先されます

高齢者及び重度身体障がい者（障がい児）住宅改造助成事業交付申請書 (Wordファイル: 57.5KB)

高齢者及び重度身体障がい者（障がい児）住宅改造助成事業交付申請書 (PDFファイル: 60.6KB)

自動車改造関係

上肢、下肢、または体幹機能障害で身体障害者手帳3級以上で通勤などのために自動車を改造する必要がある人が対象

赤磐市身体障害者自動車改造助成申請書 (Wordファイル: 15.0KB)

就労等計画書及び自動車改造計画書 (Wordファイル: 15.2KB)

赤磐市身体障害者自動車改造助成申請書 (PDFファイル: 68.2KB)

就労等計画書及び自動車改造計画書 (PDFファイル: 51.7KB)

特定疾患援護費関係

本人非課税で特定疾患医療受給者証等を交付された人、人工透析治療を受けている人が対象

赤磐市特定疾患援護費給付申請書 (Wordファイル: 17.5KB)

赤磐市特定疾患援護費給付申請書 (PDFファイル: 75.8KB)

緊急通報システム関係

提出書類一覧 (PDFファイル: 74.5KB)

緊急通報システム チラシ (PDFファイル: 285.0KB)

緊急通報システム事業利用申請書 (Wordファイル: 22.3KB)

緊急通報システム事業利用申請書 (PDFファイル: 98.0KB)

緊急通報システム事業近隣協力者承諾書 (Wordファイル: 14.9KB)

緊急通報システム事業近隣協力者承諾書 (PDFファイル: 42.5KB)

緊急通報システム事業器物破損等承諾書 (Wordファイル: 14.6KB)

緊急通報システム事業器物破損等承諾書 (PDFファイル: 57.4KB)

緊急通報装置貸借契約書 (Wordファイル: 16.2KB)

緊急通報装置貸借契約書 (PDFファイル: 96.9KB)

同意書 (Wordファイル: 14.5KB)

同意書 (PDFファイル: 63.4KB)

緊急通報システム事業変更届出書 (Wordファイル: 14.9KB)

緊急通報システム事業変更届出書 (PDFファイル: 41.6KB)

緊急通報システム事業利用辞退届出書 (Wordファイル: 15.3KB)

緊急通報システム事業利用辞退届出書 (PDFファイル: 41.3KB)

障害福祉サービス関係

障害児・者で福祉サービスを利用する人が対象

（介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 (PDFファイル: 299.7KB)

障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 (Wordファイル: 52.0KB)

障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 (PDFファイル: 103.4KB)

世帯状況・収入等申告書 (PDFファイル: 86.9KB)

児童発達支援・放課後等デイサービス意見書 (PDFファイル: 75.7KB)

セルフプラン同意書 (PDFファイル: 74.3KB)

サービス等利用計画案・児童支援利用計画案（セルフプラン） (PDFファイル: 276.7KB)

共同生活住居契約家賃額証明書 (Wordファイル: 13.4KB)

委任状様式 (Wordファイル: 13.6KB)

障害福祉サービス変更申請書 (PDFファイル: 146.4KB)

障害福祉サービス障害児通所 変更申請書 (PDFファイル: 102.8KB)

支給量変更（障害児通所サービス）に関する意見書 (PDFファイル: 118.0KB)

返還届 (PDFファイル: 67.7KB)

受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 68.8KB)

申請内容変更届出書 (PDFファイル: 48.1KB)

利用申込票（施設入所待機登録） (PDFファイル: 80.8KB)

福祉サービス事業所向け

契約内容（障害福祉サービス受給者証記載事項）報告書 (Excelファイル: 40.5KB)

契約内容（障害福祉サービス受給者証記載事項）報告書 (PDFファイル: 58.6KB)

障害者自立支援給付等過誤申立書 (PDFファイル: 132.3KB)

障害者自立支援給付等過誤申立書 (Excelファイル: 27.5KB)

障害児通所支援給付等過誤申立書 (PDFファイル: 132.8KB)

障害児通所支援給付等過誤申立書 (Excelファイル: 27.5KB)

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 91.9KB)

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 33.5KB)

計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 75.1KB)

計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 56.5KB)

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 (PDFファイル: 52.7KB)

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 (Wordファイル: 16.3KB)

モニタリング変更 (PDFファイル: 58.2KB)

赤磐市子どもの情報共有シート（記入例） (PDFファイル: 768.7KB)

赤磐市子どもの情報共有シート（記入用） (Excelファイル: 17.4KB)

障害支援区分認定にかかる医師意見書

医師意見書 (Wordファイル: 30.2KB)

補装具関係

障害により装具が必要な人が対象

補装具費（購入・修理・借受）支給申請書 (Wordファイル: 23.4KB)

補装具費（購入・修理・借受）支給申請書 (PDFファイル: 88.5KB)

補装具費支給意見書 (Wordファイル: 36.0KB)

補装具費支給意見書 (PDFファイル: 95.0KB)

補装具費支給意見書（耳鼻咽喉科：補聴器） (Wordファイル: 90.0KB)

補装具費支給意見書（耳鼻咽喉科：補聴器） (PDFファイル: 214.8KB)

障害者医療関係

身体障害者手帳1～3級所持者、療育手帳所持者（65歳以上で新たに該当になった人は除きます）、精神障害者保健福祉手帳1級所持者（精神障害者保健福祉手帳を初めて取得した時の年齢が65歳以上である人は除きます。）が対象です。

障害者医療費受給資格証交付(更新)申請書_様式第1号 (Wordファイル: 27.4KB)

個人番号利用同意書_様式第1号ー1 (Wordファイル: 16.1KB)

障害者・小児・ひとり親家庭等 医療費給付申請書_様式第8号 (Wordファイル: 17.2KB)

委任状_様式第19号 (Wordファイル: 15.3KB)

障害者医療費受給資格証交付(更新)申請書_様式第1号 (PDFファイル: 193.1KB)

個人番号利用同意書_様式第1号ー1 (PDFファイル: 302.9KB)

障害者・小児・ひとり親家庭等 医療費給付申請書_様式第8号 (PDFファイル: 135.7KB)

委任状_様式第19号 (PDFファイル: 59.0KB)

自立支援医療費（更生医療費）

18歳以上の身体障害者手帳所持者が対象です。（特定医療のみ）

新規・再認定・変更届 (Wordファイル: 54.6KB)

新規・再認定・変更届 (PDFファイル: 1.9MB)

地域生活支援事業関係

日常生活用具（障害により日常生活における用具が必要な人が対象）

日常生活用具（給付・貸与）申請書 (Wordファイル: 48.0KB)

日常生活用具（給付・貸与）申請書 (PDFファイル: 96.4KB)

排泄管理支援用具給付申請書（日常生活用具） (Wordファイル: 35.0KB)

排泄管理支援用具給付申請書（日常生活用具） (PDFファイル: 88.6KB)

住宅改修費給付申請書 (Wordファイル: 17.2KB)

住宅改修費給付申請書 (PDFファイル: 106.6KB)

日中一時支援事業（障害児・者の保護者の就労支援やレスパイトを目的にした事業）

地域生活支援事業（日中一時支援事業）利用申請書 (Wordファイル: 35.5KB)

地域生活支援事業（日中一時支援事業）利用申請書 (PDFファイル: 99.9KB)

日中一時支援事業請求書・明細書・実績記録票 (Excelファイル: 52.5KB)

日中一時支援事業請求書・明細書・実績記録票 (PDFファイル: 125.3KB)

移動支援事業（障害児・者で外出時の移動の支援が必要な人が対象 ※移動に係る交通費は実費です）

移動支援事業ガイドライン (PDFファイル: 689.7KB)

地域生活支援事業（移動支援事業）利用申請書 (Wordファイル: 38.0KB)

地域生活支援事業（移動支援事業）利用申請書 (PDFファイル: 101.5KB)

移動支援事業請求書・明細書・実績記録票 (Excelファイル: 72.0KB)

移動支援事業請求書・明細書・実績記録票 (PDFファイル: 138.6KB)

その他

赤磐市心身障害者介護用自動車購入等助成申請書 (Wordファイル: 15.4KB)

赤磐市心身障害者介護用自動車購入等助成申請書 (PDFファイル: 85.3KB)

赤磐市心身障害者自動車操作訓練助成申請書 (Wordファイル: 15.4KB)

赤磐市心身障害者自動車操作訓練助成申請書 (PDFファイル: 78.2KB)